Świadczenie statutowe

Nazwisko , imię                                                                                                              Słupsk dnia …………………………………
…………………………………………………………..          
 adres wnioskodawcy
……………………………………………………………

                                                   WNIOSEK 

wypłatę zasiłku statutowego z tytułu …………………………

Na dowód czego przekładam do wglądu akt ………………………………………………….. 

Nr ………………….. wystawiony przez Urząd Stanu Cywilnego

w………………………………..                           dnia………………………………………………..
( podpis wnioskodawcy )

……………………………………………………………………………………………

Decyzją Komisji Zakładowej „ KNSZZ S’80” po rozpatrzeniu niniejszego wniosku oraz po sprawdzeniu członkostwa i innych dokumentów postanawiamy przyznać wnioskodawcy
zasiłek w kwocie zł ……….. słownie …………………………..

 Odmówił przyznania zasiłku z powodu :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
Data ………………………………..                                                                                 ……………………………………………………………………………..         
                                                                                                                                     
                                                                                                                                                            (pieczęć związku , podpisy )